meno a priezvisko (rodičov), trvalé bydlisko

	
Obec Spišské Bystré
Matričný úrad 
Michalská 394
                                                                                                059 18 Spišské Bystré                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

VEC
Žiadosť o zápis priezviska dcéry bez koncovky slovenského prechyľovania do knihy
narodení (§19, ods.7 zákona  č. 154/1994 Z.z.)

Dolu podpísaní:

MATKA
meno a priezvisko:   .........................................................   rodená	..........................................

narodená dňa   ...........................   v   .................................................   rod. č. ...........................

trvalé bydlisko     .........................................................................................................................

OTEC
meno a priezvisko:   .........................................................   rodený	..........................................

narodený dňa   ...........................   v   .................................................   rod. č. ...........................

trvalé bydlisko     .........................................................................................................................

žiadame o zápis priezviska našej maloletej dcéry bez koncovky slovenského prechyľovania :

meno a priezvisko:   ..................................................................................   

narodenej dňa   ...........................   v   .............................................   rod. č. .............................

v knihe narodení a to na priezvisko        ..............................................................

	..............................................................	..............................................................
	* podpis otca dieťaťa	* podpis matky dieťaťa

V Spišskom Bystrom, dňa  .........................................

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárkou, alebo sa podpisy úradne osvedčia.

Žiadosť podpísaná pred matrikárkou Matričného úradu Spišské Bystré

	                ..............................................................
	             pečiatka a podpis