meno a priezvisko, trvalé bydlisko

	Obec Spišské Bystré
            Matričný úrad 
            Michalská 394
                                                                                                            059 18 Spišské Bystré                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

VEC
Žiadosť o úpravu priezviska bez koncovky slovenského prechyľovania a o výpis
z knihy manželstiev (§19, ods. 6  zákona č. 154/1994 Z.z.)

Dolu podpísaná:

meno a priezvisko:   .........................................................   rodená	..........................................

narodená dňa   ...........................   v   .................................................   rod. č. ...........................

trvalé bydlisko     .........................................................................................................................
                                                
žiadam o úpravu priezviska bez koncovky slovenského prechyľovania v knihe manželstiev
a to na priezvisko
                                                    		
                                     ..............................................................

Manželstvo bolo uzavreté dňa   ...............................   v   ............................................................ 

	                 ..............................................................
	               * podpis žiadateľky

V Spišskom Bystrom, dňa  .........................................

* Žiadosť sa podpisuje pred matrikárkou, alebo sa podpis úradne osvedčí.

Žiadosť podpísaná pred matrikárkou Matričného úradu Spišské Bystré.

	..............................................................
	pečiatka a podpis