meno a priezvisko, trvalé bydlisko

	Obec Spišské Bystré
                                                                                                         Matričný úrad
                                                                                                         Michalská 394
                                                                                                         059 18  Spišské Bystré

VEC
Súhlas s úpravou priezviska bez koncovky slovenského prechyľovania

Podpísaná ..........................................................narodená dňa ...........................  v ................................. 

rodné číslo ...................................... bytom ................................................................................................

súhlasím s tým, aby mi bolo v knihe narodení  upravené priezvisko bez koncovky slovenského 
prechyľovania

z priezviska ............................................................... na priezvisko...................................................

v súlade s § 19 ods. 6 zákona  NR SR č. 154/1994 Z. z o matrikách v znení neskorších predpisov.

V Spišskom Bystrom,  dňa ..................................

   	.....................................................    
  	              podpis žiadateľa

Miesto pre úradné osvedčenie podpisu: