----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                   
meno, priezvisko a presná adresa

				
Obec Spišské Bystré
Matričný úrad 
Michalská 394
059 18 Spišské Bystré                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

VEC
Oznámenie o prijatí predošlého priezviska po rozvode manželstva
(do 3 mesiacov od rozvodu)

Meno, priezvisko..................................... rodená.................................... r.č............................

bytom .....................................................................

z dôvodu, že moje manželstvo uzavreté  dňa ..............................  na Matričnom úrade v 

........................................................,

bolo rozsudkom Okresného súdu v ................................ zo dňa......................................

číslo konania ...................................., právoplatným dňa ............................ r o z v e d e n é 

oznamujem, že prijímam opäť svoje predošlé priezvisko: ....................................................

Žiadam, aby toto moje oznámenie bolo vyznačené v príslušnej matrike.

V Spišskom Bystrom, dňa ............................	

								.................................................
									       Podpis